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甘政辦發(fā)〔2017〕47號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關(guān)部門，中央在甘有關(guān)單位：
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)工作，經(jīng)省政府同意，決定對《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號）明確的籌資標(biāo)準(zhǔn)、重大疾病患者醫(yī)療費用再報銷等相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、充分認(rèn)識政策調(diào)整的意義
我省自2013年開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作以來，城鄉(xiāng)居民大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。但仍有部分重大疾病患者（含大病住院、門診慢特病患者）就醫(yī)費用自負(fù)比例較高，家庭承受能力有限，導(dǎo)致因大病致貧、返貧的情況依然存在。
調(diào)整現(xiàn)有大病保險報銷政策，旨在不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額的條件下，通過從財政基本醫(yī)保基金增量部分提取一定額度，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民重大疾病大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，制定向重大疾病患者和困難群體傾斜政策，大幅提高城鄉(xiāng)居民重大疾病患者合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例，大幅降低個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用，建立重大疾病長效保障機制，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因重大疾病致貧、返貧問題，助力全省脫貧攻堅目標(biāo)實現(xiàn)。
二、明確政策調(diào)整的主要內(nèi)容
（一）調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦等八部門《關(guān)于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕2號）要求，結(jié)合我省城鄉(xiāng)居民大病保險補償情況，從2017年起，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來人均30元提高到55元，用于大病保險補償和新增自負(fù)高額醫(yī)療費用的再報銷。增加的25元從財政新增基本醫(yī)保補助資金中安排，不再增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。
大病保險資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理，分賬核算。資金撥付按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作考核辦法（試行）》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕3號）相關(guān)規(guī)定辦理。
（二）穩(wěn)定原有大病保險報銷政策。繼續(xù)執(zhí)行《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）的報銷政策，即：全省參保（合）城鄉(xiāng)居民住院和門診慢特病大病保險報銷政策按現(xiàn)行規(guī)定報銷后，個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元（符合農(nóng)村建檔立卡貧困人群、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員降低至3000元）以上部分作為補償基數(shù)，納入大病保險報銷，報銷比例分段遞增。報銷比例為：0—1萬元（含1萬元）報銷50%；1—2萬元（含2萬元）報銷55%；2—5萬元（含5萬元）報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%的比例進(jìn)行補償，上不封頂。
（三）增加重大疾病患者費用再報銷政策。
1.經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，對城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0—1萬元（含1萬元）報銷80%；1—2萬元（含2萬元）報銷90%；2—5萬元（含5萬元）報銷95%；超過5萬元報銷98%。報銷金額上不封頂。
2.取消原門診慢特病大病保險年內(nèi)最高報銷5萬元的限制，上不封頂。
3.在基本醫(yī)保、大病保險（含以上第一、第二項）報銷的基礎(chǔ)上，對符合民政醫(yī)療救助條件的患者，按現(xiàn)行醫(yī)療救助政策執(zhí)行。
（四）繼續(xù)執(zhí)行管辦分開的經(jīng)辦方式。調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民大病保險保持原有經(jīng)辦方式不變，繼續(xù)按照管辦分開原則，由政府購買服務(wù)，委托商業(yè)保險機構(gòu)具體經(jīng)辦。經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不少于3年。堅持收支平衡、保本微利的原則，經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)扣除為患者大病保險補償及招標(biāo)確定的運行成本和盈利后，結(jié)余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風(fēng)險調(diào)節(jié)。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧，因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。
三、進(jìn)一步做好政策銜接
（一）城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補償?；踞t(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參保患者合規(guī)醫(yī)療總費用。
?。ǘ└骷夅t(yī)保管理、經(jīng)辦機構(gòu)要保持基本醫(yī)保報銷政策穩(wěn)定，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷政策不低于以往已確定的住院和門診慢特病報銷標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄈ┍就ㄖ_定調(diào)整的內(nèi)容從2017年4月1日起實施。本通知未作調(diào)整的仍按《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》和《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）》規(guī)定執(zhí)行。
（四）要嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2016〕49號）要求，對確定的分級診療病種，未經(jīng)轉(zhuǎn)診越級診療、未經(jīng)審核私自到省外就醫(yī)的，大病保險執(zhí)行與基本醫(yī)保相同的不予報銷政策。符合分級診療條件但使用基本醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的，大病保險亦不予報銷。
四、強化保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策是充分發(fā)揮大病保險托底保障作用，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平的重要舉措。各級各部門要充分認(rèn)識這項工作的重要意義，細(xì)化配套措施，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)改部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險工作的指導(dǎo)，完善考核評估，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。
（二）增強服務(wù)能力。各級醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要積極推動基本醫(yī)保管理信息平臺、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷結(jié)算信息。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)要主動加強與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)作，增設(shè)服務(wù)窗口和網(wǎng)點，進(jìn)一步提升服務(wù)能力，方便群眾報銷。
（三）規(guī)范診療行為。各級醫(yī)療機構(gòu)要切實規(guī)范診療行為，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要嚴(yán)格按照分級診療病種收治病人，按臨床路徑和基本醫(yī)保目錄規(guī)范診治，違反上述規(guī)定者按有關(guān)規(guī)定予以處理。
（四）加強政策宣傳。各地各有關(guān)部門要通過多種途徑廣泛宣傳大病保險報銷政策，提升群眾的知曉率。基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點要設(shè)置政策公示牌、宣傳展架和業(yè)務(wù)咨詢臺，建立對大病患者的告知制度。要加大對經(jīng)驗亮點和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
附件：相關(guān)內(nèi)容解釋
甘肅省人民政府辦公廳
2017年3月22日
（此件公開發(fā)布）
附件
相關(guān)內(nèi)容解釋
一、“大病”界定：按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》規(guī)定，現(xiàn)行大病保險政策中的“大病”按照費用來界定。綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入情況，我省將大病保險報銷起付線設(shè)為5000元。
二、門診慢特?。河沙青l(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門確定的，不需要住院治療，但需要在門診長期治療的特殊慢性病。
三、報銷程序：城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補償，實行“一站式”即時結(jié)報。
四、先看病、后付費：參保（合）城鄉(xiāng)居民在省、市、縣、鄉(xiāng)、村所有的定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)的，住院患者入院時免交押金，出院時基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實行即時結(jié)算，個人只支付自負(fù)費用部分。門診慢特病患者也適用于先看病、后付費。
五、分級診療：根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》要求，遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的原則，實施分級診療制度。按照醫(yī)療機構(gòu)分級分工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)50種一般疾病，縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)250種常見病多發(fā)病，市級醫(yī)院負(fù)責(zé)150種常見大病，省級醫(yī)院負(fù)責(zé)50種疑難危重疾病，實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的分級診療目標(biāo)。
六、合規(guī)醫(yī)療費用：即符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的醫(yī)療費用，合規(guī)醫(yī)療費用可納入大病保險報銷范圍。符合基本醫(yī)保目錄但不執(zhí)行分級診療規(guī)定、未經(jīng)審核私自到異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。
七、上不封頂：對于嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度、落實臨床路徑管理、符合基本醫(yī)保目錄的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險按規(guī)定予以報銷，上不封頂。
八、臨床路徑管理：即醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生按照規(guī)定的診療規(guī)范進(jìn)行診療活動，使病人從入院到出院接受規(guī)范的檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。
